Vous souvenez-vous... du Maximum à facturer ?

Seul un Belge sur trois est conscient des coûts que les soins de santé entraînent pour lui. C'est ce qui ressort d'une étude de la fédération sectorielle Assuralia du début 2022. La question est donc... quel risque financier votre famille court-elle en raison de frais médicaux, et cela vaut-il la peine de vous assurer à titre privé contre ce risque ?

Sur chaque tranche de 5 euros, 1 euro est payé par le patient lui-même

Les frais médicaux peuvent avoir un lourd impact budgétaire sur un ménage. Assuralia a calculé qu'en 2020, ce que le patient doit payer lui-même, après intervention de l'INAMI et d'une éventuelle assurance privée, représentait encore près de 18% de la dépense totale pour les soins de santé. Soit près de 1 euro sur 5 donc, et ce après intervention de toutes les assurances. Dans cette optique, on comprend qu'en 2018, près de 10% des familles aient déclaré reporter des soins médicaux pour des raisons financières. Pour un pays où 99% de la population relève de la sécurité sociale légale, il s'agit tout de même d'un chiffre assez surprenant.

Le Maximum à facturer vole au secours des familles financièrement plus fragiles

Ce problème n'est pas neuf. En 2002, le Maximum à facturer a été instauré principalement pour protéger davantage les familles à faible revenu. Grâce au Maximum à facturer, un patient issu d'une famille à faible revenu ne paie jamais, par an, plus qu'un certain montant plafond pour des soins médicaux. Notez que le maximum à facturer a fortement évolué depuis son introduction en 2002, et se compose aujourd'hui de pas moins de 4 formules différentes.aspx) dont le « Maximum à facturer revenus » est la plus importante, et s'applique également à tout le monde. C'est sur cette dernière formule que nous nous concentrons ici brièvement.

Chaque revenu net imposable a son propre Maximum à facturer

Ce revenu est défini comme suit par la loi de 2002, qui a instauré le Maximum à facturer :

« Sont pris en considération les revenus nets visés à l'article 6, deuxième alinéa, du Code des impôts sur les revenus 1992, relatifs à l'année la plus récente pour laquelle un impôt a été enrôlé. Il est tenu compte du revenu de 2 ans auparavant. » Autrement dit, pour 2022, c'est le revenu net imposable de 2020 du ménage auquel appartient l'ayant droit avec des frais médicaux qui est pris en compte. Comme suit :

Les chiffres de ce tableau sont les chiffres pour 2022 et sont indexés. Supposons que mon ménage ait un revenu net imposable de 30.000 EUR en 2020. J'ai un coût médical total (encore à payer moi-même après intervention de la mutualité) de 1.000 euros sur une base annuelle. Dans ce cas, les frais qui entrent en ligne de compte pour le Maximum à facturer et qui dépassent 732,03 EUR seront malgré tout pris en charge par la sécurité sociale, et ce grâce au Maximum à facturer. Dans le meilleur des cas, ce que le ménage paie lui-même en frais médicaux (le fameux « out of pocket money ») est limité à 732,03 EUR.

Les frais qui entrent en ligne de compte pour le Maximum à facturer

Une assurance hospitalisation est-elle alors superflue ? Après tout, si le risque financier maximal que vous courez en raison de frais médicaux est limité, même pour les revenus les plus élevés, à un peu moins de 2.000 € sur base annuelle grâce au Maximum à facturer, pourquoi une famille paierait-elle alors encore en plus la prime d'une assurance hospitalisation ? Un lecteur attentif aura évidemment compris que le bât blesse au niveau de la notion de « frais qui entrent en ligne de compte pour le Maximum à facturer ». Il convient d'y regarder d'un peu plus près. Ces frais sont énumérés :

- la quote-part personnelle pour les prestations de médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers et autres prestataires de soins; - la quote-part personnelle pour les médicaments remboursés et pour les préparations magistrales (médicaments que le pharmacien fabrique lui-même); - la quote-part personnelle pour les prestations techniques (par ex. opérations, radiographies, examens de laboratoire, tests techniques…); - la quote-part personnelle dans le prix de la journée d'hospitalisation dans un hôpital général (intégralement) et dans un hôpital psychiatrique (uniquement les 365 premiers jours); - la quote-part personnelle forfaitaire pour les médicaments pendant l'hospitalisation; - l'alimentation entérale par sonde ou stomie pour les jeunes de moins de 19 ans; - le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse; - les marges de délivrance (suppléments) pour les implants. .

Cela sonne un peu chinois à vos oreilles ? C'est normal, mais retenez surtout deux choses :

1. Le mot « remboursable ».

Certains frais qui ne sont pas remboursables par l'INAMI ne relèvent pas du Maximum à facturer.

2. N'oubliez pas qu'il s'agit d'une énumération.

Les choses auraient été différentes si ce système était parti d'un principe « tout, sauf ». Autrement dit : « Tout est compris dans le Maximum à facturer, sauf... ». Ce n'est pas le cas ici, et par conséquent, ce qui ne figure pas dans cette liste ne relève pas du Maximum à facturer.

Une assurance hospitalisation est-elle donc bel et bien utile ?

Poser la question, c'est y répondre. Sans entrer dans le détail, tant qu'il n'y a pas de suppléments d'honoraires ni de frais médicaux non remboursables en jeu, le Maximum à facturer fonctionnera parfaitement bien.

Le Maximum à facturer n'a toutefois aucun effet si les éléments précités apparaissent soudainement. Dès que vous optez, par exemple, pour une chambre individuelle lors d'une hospitalisation, les fameux suppléments d'honoraires non remboursables entrent en jeu, et le Maximum à facturer n'a alors aucun effet sur ceux-ci. Ce sera aussi souvent le cas lorsqu'il s'agit de traitements sérieux. Le choix de la chambre, vous l'avez peut-être encore en main, mais nous pensons surtout aux prestations ou techniques non remboursables par l'INAMI. Et peut-être préférez-vous ne pas être placé devant le choix de payer ou non un supplément personnel pour un traitement spécifique ? Un exemple classique : la chirurgie robotique (souvent aussi appelée opération par cœlioscopie), par opposition à la chirurgie invasive classique. L'avantage de la chirurgie robotique est qu'elle est moins éprouvante pour le patient, avec pour conséquence un rétablissement plus rapide et aussi moins de jours d'hospitalisation. Mais ce traitement est également souvent plus cher car le coût du robot est en partie facturé. Cependant... ce n'est pas pour tous les traitements par chirurgie robotique que le coût du robot est remboursé par l'INAMI.

Disons qu'une assurance hospitalisation vous épargnera ce genre de surprises financières après l'opération, ou, dans le meilleur des cas, un stress lié au choix à un moment particulièrement difficile avant l'opération. Vous ne devez pas oublier que le chiffre « 1 euro sur 5 à charge de la famille » que nous avons mentionné plus haut a été déterminé en incluant les interventions des assurances privées. Pour ces raisons et bien d'autres encore, une assurance hospitalisation privée complémentaire reste un must.

Focus sur les soins dentaires : sur chaque tranche de 5 euros, 2,5 euros sont payés par le patient lui-même.

Bien entendu, le Maximum à facturer va limiter les frais médicaux totaux. Il ne s'agit pas seulement des frais résultant d'une admission à l'hôpital, mais tout autant des frais dits ambulatoires, donc en dehors de l'hôpital. Il s'agit de visites médicales régulières, et par exemple de frais de soins dentaires. En 2018, 50,4% des frais dentaires étaient à charge du patient et n'étaient donc pas remboursés par la mutualité. En tant que citoyen, mieux vaut donc également vous assurer à titre privé pour les frais dits ambulatoires, comme par exemple les frais de soins dentaires.

Sources et lecture complémentaire :

-https://www.tijd.be/politiek-economie/belgie-algemeen/Twee-op-de-drie-Belgen-onderschatten-kosten-gezondheidszorg/10364802(paywalled) -https://www.gezondbelgie.be/nl/performantie-van-het-belgische-gezondheidssysteem/toegankelijkheid-van-de-zorg/financiele-toegangkelijkheid-https://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/maximumfactuur-inkomensschijven-plafonds.docx-https://kce.fgov.be/nl/press-release/wat-te-denken-van-robotchirurgie(daté, mais illustre bien la problématique) -https://www.dkv.be/nl/blog/boom-collectieve-gezondheidsverzekeringen