Life Experts

07/02/2022

Slechts een op de drie Belgen is zich bewust van de kosten die gezondheidszorg voor hem meebrengt. Per 5 euro kost voor gezondheidszorg betaalt de Belg 1 euro zelf, ondanks de Maximum Factuur.

Laten we vooral hopen dat u de Maximum Factuur niet kent, of er nog niet mee in aanraking bent gekomen. De Maximum Factuur werd 20 jaar geleden ingevoerd om de kosten van medische zorgen binnen een bepaald jaar en binnen een gezin te beperken. Want gezinnen die het financieel niet zo breed hebben, zullen vaak moeilijkheden ondervinden om hun medische kosten te betalen, ondanks onze zeer ruime Belgische Sociale Zekerheid. Om goede gezondheidszorg financieel toegankelijk te maken voor elke burger werd ondermeer het systeem van de Maximum Factuur in het leven geroepen.

De onbewuste Belg

Slechts een op de drie Belgen is zich bewust van de kosten die gezondheidszorg voor hem meebrengt. Dit blijkt uit een studie van sectorfederatie Assuralia van begin 2022. De vraag is dus... hoeveel financieel risico loopt uw gezin ten gevolge van medische kosten, en loont het de moeite om u daartegen privaat te verzekeren?

Van elke 5 euro wordt 1 euro zelf betaald

Medische kosten kunnen een zware budgettaire impact hebben op een gezin. Assuralia becijferde dat in 2020 hetgeen de patiënt zelf dient te betalen, na tussenkomst door het RIZIV en een eventuele private verzekering, nog steeds bijna 18% was van de totale uitgave voor de gezondheidszorgen. Bijna 1 euro op 5 dus, en bovendien na tussenkomst van alle verzekeringen. In dat licht is het te begrijpen dat in 2018 bijna 10% van de gezinnen aangaven dat ze medische zorgen uitstelden omwille van financiële redenen. Voor een land waar 99% van de bevolking onder de wettelijke sociale zekerheid valt is dit toch wel een behoorlijk verrassend cijfer.

Maximum Factuur snelt financieel zwakkere gezinnen ter hulp

Dit probleem is niet nieuw. In 2002 werd de Maximum Factuur ingevoerd vooral om gezinnen met een laag inkomen extra te beschermen. Door de Maximum Factuur betaalt een patiënt uit een gezin met een laag inkomen per jaar nooit méér aan medische zorgen dan een zeker plafondbedrag. Noteer dat de maximumfactuur sinds de invoering in 2002 sterk veranderd is, en nu bestaat uit maar liefst 4 verschillende formules waarvan de "inkomens- Maximum Factuur" de belangrijkste is, en ook voor iedereen van toepassing is. Het is op deze laatste formule dat we hier even focussen.

Elk netto-belastbaar inkomen heeft zijn eigen Maximum Factuur

Dat inkomen wordt door de wet van 2002, die de Maximum Factuur invoerde, als volgt omschreven:
"Worden in aanmerking genomen, de in artikel 6, tweede lid, van het Wetboek van de Inkomstenbelastingen 1992 bedoelde netto-inkomens, betreffende het recentste jaar waarvoor een belasting is ingekohierd. Er wordt rekening gehouden met het inkomen van 2 jaar terug." Anders gezegd, voor 2022 wordt naar het netto-belastbaar inkomen van 2020 gekeken van het gezin waar de rechthebbende met medische kosten toe behoort. Als volgt:

Inkomensschijven	Maximumbedragen
van 0,00 tot 11.120,00	€ 250,00
van 11.120,01 tot 19.894,05	€ 506,79
van 19.894,06 tot 30.583,38	€ 732,03
van 30.583,39 tot 41.272,75	€ 1.126,20
van 41.272,76 tot 51.516,72	€ 1.576,68
vanaf 51.516,73	€ 2.027,16

De cijfers in deze tabel zijn de cijfers voor 2022 en worden geïndexeerd. Stel mijn gezin heeft een netto-belastbaar inkomen van 30.000 EUR in 2020. Ik heb een totale medische kost (nog zelf te betalen na tussenkomst van het ziekenfonds) van 1.000 euro op jaarbasis. In dit geval zullen de kosten die in aanmerking komen voor de Maximum Factuur en die boven de 732,03 EUR uitstijgen, toch nog ten laste worden genomen door de sociale zekerheid, en dat dankzij de Maximum Factuur. In het beste geval wordt hetgeen het gezin zelf betaalt aan medische kosten (het zogenaamde "out of pocket money") beperkt tot 732,03 EUR.

Kosten die in aanmerking komen voor de Maximum Factuur

Is een hospitalisatieverzekering dan overbodig? Immers, als het maximum financieel risico dat je loopt ten gevolge van medische kosten zelfs voor de hoogste inkomens beperkt is tot een kleine € 2.000 op jaarbasis dankzij de Maximum Factuur, waarom zou je dan als gezin de premie voor een hospitalisatieverzekering nog eens extra betalen? Een aandachtige lezer heeft uiteraard begrepen dat de kat gebonden ligt in het begrip "kosten die in aanmerking komen voor de Maximum Factuur". Die moeten we even tegen het licht houden. Deze kosten worden opgesomd:

het persoonlijk aandeel voor prestaties van artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en andere zorgverleners;
het persoonlijk aandeel voor terugbetaalde geneesmiddelen en voor magistrale bereidingen (geneesmiddelen die de apotheker zelf maakt);
het persoonlijk aandeel voor technische prestaties (bv. operaties, röntgenfoto’s, labo-onderzoeken, technische testen…);
het persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis (volledig) en in een psychiatrisch ziekenhuis (enkel de eerste 365 dagen);
het forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen tijdens hospitalisatie;
enterale voeding via sonde of stoma voor jongeren van minder dan 19 jaar;
endoscopisch materiaal en viscerosynthesemateriaal;
afleveringsmarges (supplementen) voor implantaten. .

Klinkt een beetje Chinees in de oren? Da's normaal, maar onthoudt u vooral twee zaken:

Het woord "terugbetaalbaar".
Sommige kosten die niet terugbetaalbaar zijn door het RIZIV vallen niet onder de Maximum Factuur.
Vergeet niet dat dit een opsomming is.
Het ware anders geweest mocht deze regeling zijn uitgegaan van een "tout, sauf"-principe. Anders gezegd: "Alles is inbegrepen in de Maximum Factuur, behalve...". Nu is dit niet geval, en daardoor valt wat niet in dit lijstje staat niet onder de Maximum Factuur.

Is een hospitalisatieverzekering dan wel nuttig?

De vraag stellen is ze beantwoorden. Zonder in detail te treden, maar zolang er geen ereloon-supplementen of geen niet-terugbetaalbare medische kosten in het spel zijn, zal de Maximum Factuur prima functioneren.

De Maximum Factuur heeft echter geen effect als voornoemde zaken plots wel opduiken. Zodra u bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname voor een eenpersoonskamer kiest, komen de zogenaamde niet terugbetaalbare ereloonsupplementen in het spel, en heeft de Maximum Factuur daarop geen effect. Ook als het over ernstige behandelingen gaat, zal dit vaak het geval zijn. De kamerkeuze hebt u misschien nog in de hand, maar we denken vooral aan niet door het RIZIV terugbetaalbare prestaties of technieken. En misschien wilt u liever niet voor de keuze worden gesteld of u voor een specifieke behandeling kan of wil persoonlijk extra betalen? Een klassiek voorbeeld: robotchirurgie (ook vaak kijkoperatie genoemd), versus klassieke invasieve chirurgie. Het voordeel van robotchirurgie is dat deze minder belastend is voor de patiënt, met een sneller herstel tot gevolg en ook minder ligdagen. Maar deze behandeling is ook veelal duurder omdat de kost voor de robot ten dele in rekening wordt gebracht. Echter... niet voor alle behandelingen met robotchirurgie wordt de kost van de robot terugbetaald door het RIZIV.

Laten we zeggen dat een hospitalisatieverzekering u dit soort financiële verrassingen na de operatie of in het beste geval keuzestress op een bijzonder moeilijk moment voor de operatie zal besparen. U mag niet vergeten dat het cijfer "1 euro op 5 ten laste van het gezin" waarvan we hierboven melding maakten, bepaald werd met inbegrip van de tussenkomsten uit private verzekeringen. Om deze redenen en tal van andere redenen is een bijkomende private hospitalisatieverzekering nog steeds een must.

Focus op tandzorgen: van elke 5 euro wordt 2,5 euro zelf betaald.

Uiteraard gaat de Maximum Factuur de totale medische kosten beperken. Dit gaat niet alleen over kosten ten gevolge van een opname in het hospitaal, maar evenzeer over zogenaamde ambulante kosten, dus buiten het hospitaal. Dit zijn reguliere doktersbezoeken, en bijvoorbeeld kosten voor tandzorg. In 2018 was 50,4% van de tandkosten voor rekening van de patiënt en werd dit dus niet terugbetaald door de mutualiteit. Als burger kan u zich ook maar beter privaat verzekeren voor zogenaamde ambulante kosten, zoals bijvoorbeeld kosten voor tandzorgen.

Bronnen en verdere lectuur:

Herinnert u zich... de Maximum Factuur?

Slechts een op de drie Belgen is zich bewust van de kosten die gezondheidszorg voor hem meebrengt. Per 5 euro kost voor gezondheidszorg betaalt de Belg 1 euro zelf, ondanks de Maximum Factuur.

Arne Mortier

Sandra Verspreet

Jurgen Tuttens

Janik Moors

Life Experts bv

Extra informatie